薬物使用の意思決定の手助け【依存症再発予防】意思決定マトリックス【リラプスプリベンション】
依存症再発を防ぐことがゴールとして
扱われることが多いですが、
そのための方法としてリラプスプリベンションがあります。
その内容の１つとして意思決定マトリックスがあります。
このマトリックスを使用することで
薬物使用・依存行動の神話・プラセボ効果を
取り除くことができると考えられています。
アルコールのプラセボ効果についての記事を
まだ、読んでいない人はぜひチェックしてみてください。
- ＊費用便益分析＊
- ＊アルコール使用の利点＊
- ＊アルコール使用の欠点＊
- ＊アルコール不使用の利点＊
- ＊アルコール不使用の欠点＊
- ＊アルコール使用・不使用の利点欠点の比較＊
- ＊依存物質・行動は、短期的で想像上のもの？＊
＊費用便益分析＊
依存症に役立つ意識決定を手助けするツールを
日本語だと費用便益分析（Cost-Benefit Analysis）と言ったりします。
名前からわかるように、その行動を取るにあたっての
費用と便益を分析するのに役立ち
より良い決断を促してくれます。
この意思決定マトリックスが
リラプス（依存症再発）予防にも使われています。
と言うことで、どんなことをするのか？
項目は、大きく分けて４つあります。
- 依存物質・行動を行うことの利点
- 依存物質・行動を行うことの欠点
- 依存物質・行動を行わないことの利点
- 依存物質・行動を行わないことの欠点
これらを１人１人が日々考えることで
あまり深く考えずに依存行動を取っていた日常から
すこし一歩引いて考える時間を与えてくれるので
今回はアルコールを例に少し解説していきます。
＊アルコール使用の利点＊
皆さん、それぞれアルコール使用の利点は思いつくと思いますが、
この記事では、一般的に言われているようなことを列挙していきます。
- 多幸感
- 対人関係の不安減少
- 社交性向上
- リラックス
＊アルコール使用の欠点＊
それでは、アルコールを使用することで起きる
欠点はどんなことがあるでしょうか。
- ２日酔い
- 恥ずかしい行動
- あいまいな記憶
- 他人を危険にさらす
- 健康被害
＊アルコール不使用の利点＊
次に、アルコールを使用しないことでの
利点はどうでしょうか。
- クリアな思考
- 節約
- 生産性アップ
私のブログを読んでいる人ならば
もっとたくさんの利点が上がってきそうですね。
＊アルコール不使用の欠点＊
アルコールを使わないことでの欠点があるのか？
そんなことを思っている人もいるかもしれませんが
あくまで比較検討のための例として列挙していきますね。
- 飲まないことで孤立
- ストレス発散できない
- 現実逃避できない
- 取引先とのビジネスチャンスを失う
＊アルコール使用・不使用の利点欠点の比較＊
色々とお酒を飲むことで得られる利点・欠点と
お酒を飲まないことで得られる利点・欠点を列挙しましたが、
少し、一歩引いて上記の情報を見てみましょう。
＊アルコール使用の利点＊
- 多幸感
- 対人関係の不安減少
- 社交性向上
- リラックス
まずは、アルコール使用の利点ですが
なんとなく、お酒を飲んで得られる効果は
短期的で、一時的なものが多い印象ですよね。
要するに、アルコールを摂取した時は効果がみられるかもしれませんが
一日寝て、次の日になってみればそれらの効果は
消えているわけです。
さらに、これらはプラセボの効果も受けて
実際にアルコールにこのような効果があるのか
疑問ですよね。
＊アルコール使用の欠点＊
- ２日酔い
- 恥ずかしい思い出
- あいまいな記憶
- 他人を危険にさらす
- 健康被害
アルコールを摂取することでの欠点はどうでしょうか。
わりと、想像のような話ではなく
実体的なものが多く
長期的な効果が多いですよね。
要するに、アルコールを使用することで受ける害が
長く続いてしまう。
＊アルコール不使用の利点＊
- クリアな思考
- 節約
- 生産性アップ
この項目もアルコール使用の欠点と似ていて
割と長期的で実体的なものが多い印象ですよね。
＊アルコール不使用による欠点＊
- 飲まないことで孤立
- ストレス発散できない
- 現実逃避できない
- 取引先とのビジネスチャンスを失う
一方で、お酒を飲まないことでの欠点は
想像的・短期的なものが多いですよね。
本当にお酒を飲まないと友達ができないのでしょうか？
＊依存物質・行動は、短期的で想像上のもの？＊
これまでの内容をまとめてみると
例で挙げたお酒では、
お酒を飲むことで得られる利点と
お酒を飲まないことの欠点は、
短期的で、想像上の物が多い印象ですよね。
逆に、お酒を飲まない利点と
お酒を飲む欠点は、長期的で実体のあるものが
多いですよね。
と言う感じで、みなさんも
自分なりに依存物質・行動を行う利点・欠点と
依存物質・行動を行わない利点・欠点を列挙し
比較検討し、より良い決断をしてみてください。
＊まとめ＊
- 意思決定マトリックスでより良い決断をし
依存症再発予防 - 依存物質・行動を行う利点と行わない欠点は
短期的で想像上の物が多い - 依存物質・行動を行わない利点と行う欠点は
長期的で実体のあるものが多い。
アルコールの嘘？【リラプスプリベンション】依存症再発予防
依存症再発（リラプス）を防ごうと開発された
リラプスプリベンションがありますが、
今回はその１つの方法である
薬物使用の神話・プラセボ効果の除去について
例を出しながら解説していきます。
＊薬物のプラセボ効果＊
この世の中にたくさん薬・薬物がありますが
それらの効果単体だけでは、説明できないような効果が現れることが
度々あります。
例えば、抗不安薬を摂取すると
薬の効果が出るよりも早く
症状の減少が発生したり
アルコールのような薬物では
ノンアルコールドリンクでもほろ酔いになる現象が
観察されます。
なぜ、このようなことが起こるのか。
それが、プラセボ効果の影響です。
プラセボ効果は、個人の持つ考え・信条によって発生する
実際の治療・薬の効果とは無関係な効果です。
プラセボのメカニズムとしては、
条件付けと期待が関わっていると考えられています。
依存症も古典的条件付け・オペラント条件付けによって説明されることもあり
また、依存症の３つのステージで分けた場合の
３番目のステージである「没頭・期待ステージ」と関わってそうな印象がありますね。
これは、繰り返しの薬物使用による学習の結果
認知機能に変化・思考の偏りができ、より薬物の効果を期待・渇望し
日常の生活の決断・思考が薬物中心になった状態です。
この依存症の３つのステージについては
また今度、詳しく説明します。
＊アルコールによる効果＊
アルコールのプラセボ効果の前に
アルコールが引き起こす影響を
見ていきます。
アルコールの血中濃度を参考にします。
- 0.05gm%
ー 性格の変化
ー 不安からの解放
ー 社会生活の潤滑油的効果（おしゃべり・積極性・表情豊か）
ー 脱抑制 - 0.08gm%
ー 重度の脱抑制（パーティーピーポー的な感じ）
ー 判断の傷害
ー 認知機能の傷害
ー 運動機能の傷害 - 0.15gm%
ー 運動失調（ろれつが回らない）
ー 重度の運動障害
ー 反応時間の延長
ー ブラックアウト - 0.30gm%
ー 鎮静・催眠状態・昏迷（意識はある）
ー 全身麻酔的状態に近い
ー 昏睡状態に近い - 0.40gm%
ー ５０％の人には致死量
（Koob & Moal, 2006）
血中アルコール濃度は個人の要素によって
アルコール摂取量が同じでも変わってきます。
ただ、少量であればポジティブな効果が望めそうな印象ですよね。
しかし、このポジティブそうなアルコールの効果に
プラセボ効果が混ざっているのでは？って話ですね。
＊アルコールのプラセボ効果＊
１つ目は、抗不安効果ですが
社会不安障害と診断された人たちを対象とした実験では
アルコールを摂取した方が摂取しないときよりも
大きな不安の減少がみられ、
プラセボグループ（アルコールの無い飲み物）も同様に
アルコールを摂取しないグループと比較して
有意に不安の減少がみられました。
（Abrams et al., 2001）
さらに、
アルコール摂取グループとプラセボグループ（アルコールの無い飲み物）を比較すると
不安の減少幅に有意な差は見られませんでした。
同様の傾向がアルコールのポジティブ思考にも見られ
アルコールを摂取してもプラセボだとしても
ポジティブ思考がみられ、２つの条件に有意な差は見られませんでした。
また、他の実験では
プラセボの飲酒によって、脳の活動が変わったと報告。
そして、その脳活動の活性化は酔いの感覚と正の相関が認められている場所です。
（Kirsch et al., 2023）
つまり、お酒を飲まずともお酒を飲んだと思うと
主観的には酔いを感じる可能性があるわけです。
もう一押し。
２０２０年のBodndarさん達の研究では、
６つのグループを用意しました。
そして、アルコール／プラセボを1人／集団で摂取した時の変化を比較しました。
その結果
- アルコールを飲んでいると信じている場合は、
実際にはアルコールでも・プラセボだとしても
社会的な行動（おしゃべり・シャイ・自信・好奇心・社交性・自発性）と
主観的感覚（思考の明確さ・緊張感・合理性・酔い・衝動性・おなかの調子）に差がない - 集団の中でのアルコールを飲んでいると思い込んみ
本当にアルコールを飲んでいる状況と
集団の中でプラセボを飲まされていると信じ込まされて、
実際にはアルコールを飲んでいる状況では
異なるパターンが社会的な行動と主観的感覚にみられる。
（＝思い込みでプラセボだと思うと、アルコールを摂取していても
酔っていないような状況になる）
と言う感じで、
アルコールを飲んでいようが飲まなかろうが
飲んでいると思っていると飲んでいる時と同じ変化が現れ、
集団の中でのアルコールを飲んでいるという思い込みは
よりアルコールの作用に影響を与える可能性がある。
＊アルコール効果は期待・環境に依存？＊
もちろん、アルコール自体が引き起こすことができる効果もあります。
多量に急速に飲酒をして死に至る場合もあります。
ただ、アルコールの効果に
我々の「思い込み」と「状況」の影響があることを念頭に入れ
アルコールに期待しすぎない思考を手に入れる。
そんなことが依存症再発予防の１つである
リラプスプリベンションで行われます。
「状況」で言えば、集団で他の人とお酒を飲む場合ですよね。
他の人が一緒であれば、お酒を飲んでいるのだから
それ相応の変化の言い訳にもなります。
逆に、お酒を飲んでいないのにお酒を飲んでいるかのような変化は
他の人に変に思われるかもしれません。
私自身もお酒の効果がその場の「状況」に影響を受けた経験があります。
酔っていても、問題に巻き込まれた時は急に酔いがさめた感覚になり
急に冷静になり真面目に対応策を考えていました。
思い込みだけでなく、アルコールの神話も取り除くことが
リラプスプリベンションで行われるので
また、今度アルコールの神話について書きます。
＊まとめ＊
- アルコールの効果は、「思い込み」とその場の「状況」の影響を受ける可能性がある。
- リラプスプリベンションとして
アルコールのプラセボ効果を除去し
アルコールに期待をし過ぎない思考を手に入れいる。
＊記事関連おすすめの本＊
関連の本が思いつかないので、関連記事を張っておきます。
アルコール依存症の回復とは？【依存症回復】本当に目指すべき回復のゴールと手段。
過去の記事で何度か、依存症回復とはなにか？触れてきました。
今回は、少し歴史・現在の依存症回復の定義のトレンドをみながら依存症回復とはなにか？
考えていきたいです。
＊依存症回復の定義が必要か？＊
研究者からするとある一定の依存症回復の定義は重要です。
理由は以下です。
- より現場での依存症の経過・症状を理解しやすい
- より依存症治療の評価・普及・発展を促進する
- より当事者・家族・友人・医療従事者・組織・政治家の依存症の理解を深める
- 依存症回復の希望を示すことで、依存症を取り巻くスティグマを取り除く可能性。
（Witkiewitz et al., 2020）
これらを達成するためにどんな歴史・現在の依存症回復の定義を見ていきましょう。
＊診断基準からみるアルコール依存症回復＊
診断基準には、大きく２つあり
DSM-５とICD-11があります。
DSM‐５では、４つの症状グループ（生理学的・コントロール不能・薬物中心の活動・薬物使用問題）に分かれた
１１個の症状を過去１２か月の間に２つの症状を有している場合
アルコール使用障害（AUD)として診断されます。
そして、DSM‐５はAUDの寛解の定義も
無症状の期間を基に定めています。
＊アルコール依存の寛解の定義（DSM‐５）＊
DSM‐５からみるとあくまで回復ではないですが
症状の有り無しを基に寛解を定義していそうですね。
しかし、渇望は他の症状と比べて長く続くことをにおわせてますね。
一方でICD-１１では、６つのAUDの症状のうち
過去１２か月間に３つの症状を有すると
アルコール依存と診断します。
＊ICD-11のアルコール依存の寛解＊
ICD‐１１をみるとDSM‐５と比べると
ICD‐１１は飲酒量・断酒状態であるかを基に
アルコール依存から寛解しているか決めていそうですね。
一方で、DSM‐５は飲酒量に関係なく
症状の有無にのみに頼り切った
アルコール依存症の寛解の定義にみえますね。
＊過去のアルコール依存回復の定義＊
＊１７００年代のアルコール依存回復＊
古いもので、１７００年代に
アメリカのお医者さんのRushさんがハームリダクション的なニュアンスを含みながら
こんなこと言ってます。
「断酒は重要であるが、一時的な多量飲酒は問題ない。
一時的なビール・ワインの使用によって、断酒習慣がつらいと思うことは無く
むしろ、健康な体と心の平穏を保てた」
（Rush, 1785）
的なことを言ってます。
久しぶりに、興味深い意見を見つけました。
依存症回復において、断酒は重要だが
ハームリダクション的に飲酒をしていることを良しとしている
１７００年代と比べて１８００－１９００年ではアメリカで禁酒運動が起きました。
＊１８００－１９００年の依存症回復＊
禁酒運動は、断酒を促進する運動で
その後、断酒を単一のゴールとして定め
最終的に、アルコールを違法にしようとした運動です。
この流れに追随し、AAのようなアルコールアノニマスが続き
生涯断酒によるアルコール依存症回復を示してきました。
しかし、AAのビッグブックには
断酒はアルコール依存症を定義するのには
不十分であるとも言ってます。
そして、断酒が必ず必要という考えが
現在の依存症回復の定義に影響を与えていますが
１９００年後半に変化が起こり始めます。
＊１９００年後半の依存症回復＊
精神科医のPattisonと心理士のMarkとLindaさん達が現代のアルコール依存症回復の定義に大きな影響を与えました。
「アルコール依存症回復は、必ずしも断酒と関係があるわけではない。」
なんでこんなことをいうかと言うと
アルコール依存でも病的・非病的の飲酒パターンがみられたり
飲酒関連の問題の発生にも多様なパターンがあり
また、必ずしも飲酒パターンは
致死的ステージまで不可逆的に進むわけではないためです。
要するに、
同じ飲酒でも多様なパターンが
アルコール依存にはあり
すべてのアルコール依存の飲酒パターンで
必ず断酒が必要なのかは疑問であるって感じですかね。
＊現在のアルコール依存症回復の定義＊
最近のアルコール依存症回復の定義は、
より症状の有無・断酒をしているかということよりも
日常生活の機能とウェルビーイングに焦点が集まってます。
例えば、the Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) によると
依存症回復とは
「個人が健康増進を図り、自分らしく生き、自分らしさを追求することを通しての変化のプロセス。」
（５）
断酒を依存症回復の定義に含めていません。
ただ、SAMHSAは断酒が重要ではないと言ってるわけだなく、
断酒がSAMHSAの依存症回復の定義に含まれる
健康増進を到達するための
１つの方法であるとしています。
ただ、もちろん断酒のニュアンスを含めた
アルコール依存症回復の定義もあり、
２００７年のthe Betty Ford Institute Consensus Panel では
回復を以下のように定義しました。
「依存症回復は、ソーバー・健康・市民権を特徴とした維持された自発的なライフスタイル」
ちょっと直訳だとわかりにくいので
もう少し深くこの定義を説明した記事があるので
ぜひ、確認してみてください。
まあ、とりあえずこれら２つの依存症回復の定義で何が言いたいのか。
断酒した状態だけでは依存症が回復には
不十分であり、ただ単に断酒した状態では
日常生活が機能していなかったり、
ウェルビーイング向上しない人たちがいるわけです。
そして、２０１７年に再び
依存症回復を研究者たちによってミーティングによって
依存症回復とは何かアイディアが生まれました。
「回復とは、ウェルネスを向上させるために
個人それぞれの意図的・持続的・可変的・関連性のある持続的な取り組み」
この定義でいくつかのポイントがあります。
- 個人差の認識
（人によって取り組むことが違う）
（例：断酒 or 減酒 or 節酒） - 意図的
（本人の目標に沿ったもの） - 可変性
（取り組むことが変わっても良い）
（例：最初は、断酒から減酒に目標を変えた。）
要するに、
ウェルネスを向上させるためにする行動が
他人と違くとも、途中で変わっても
本人が望む方法で継続的に努力をしていれば
依存症回復と定義するわけです。
個人的には、最後の定義の方が希望が持てて
スティグマも減りそうな雰囲気がします。
ウェルネスとはなにかも説明したいですが
この記事が長くなりすぎるので
また、今度。
気になる人は、調べてみてください。
＊まとめ＊
- １９世紀は、アルコール依存症の回復の定義は
断酒・症状の有無に頼ったものだった。 - ２０世紀は、断酒は依存症回復の１つの手段であり
根本の目的は、ウェルネス・日常生活機能・ウェルビーイングの向上 - 依存症回復は、ウェルネスを向上させるための個人それぞれが意図的に行う
変化のある継続性のある努力のプロセス。
＊記事関連のおすすめ本＊
日本語の関連書籍を読んだことが無いので、
関連記事を張っておきます。
